Een nieuw systeem van terugbetaling van psychologische zorg: tegen welke prijs?
Terwijl sommigen het gemaakte akkoord, betreffende de nieuwe overeenkomst van het RIZIV over de terugbetaling van psychologische zorg, als historisch voorstellen, lijkt het ons een ernstige aanslag op ons werk als psycholoog en op het respect voor het lijden van onze patiënten. Als deze overeenkomst wordt toegepast, dreigt ze een precedent te creëren zowel op het niveau van de keuzevrijheid van de patiënt, de autonomie van de beoefening van het werk als psycholoog, als het respect voor het beroepsgeheim.
Het is daarom dat we de klinisch psychologen oproepen om deze overeenkomst niet te ondertekenen.
Toegankelijkheid voor allen: de boom waardoor we het bos niet meer zien
Het is inderdaad cruciaal de vraag te stellen tegen welke prijs de terugbetaling in het kader van deze overeenkomst verkregen wordt en bijkomend de vraag naar het mensbeeld dat hieraan ten grondslag ligt. Vandaag zijn we getuige van een onder voogdij stellen van de beoefening van het werk van psychologen aan een systeem, niet van zorg, maar van heropvoeding en dit binnen een extreem dwingend en schadelijk kader zowel voor de patiënten als de psychologen.
De voorstanders van deze overeenkomst, die onderhandeld werd met slechts twee van de vijf verenigingen voor klinisch psychologen (VVKP-UPPCF), zetten de toegankelijkheid voor de patiënten op de voorgrond. Deze is echter verre van bereikt, omdat de (financiële) enveloppe niet toelaat te antwoorden op de reële nood van de bevolking. Deze publieke aankondiging zorgt er inderdaad voor dat we door de bomen het bos niet meer zien en verbergt dan ook een onrustwekkende realiteit. Wanneer men de moeite neemt om deze overeenkomst te lezen, stelt men vast dat de te betalen prijs voor terugbetaling, deze is van de vrijheid van spreken, van het recht op privacy en deze van ontvangen en beluisterd te worden als een individu met een eigen lijden.
Het beroepsgeheim bespot
Eerst en vooral maakt deze overeenkomst het de psycholoog onmogelijk om het beroepsgeheim te respecteren, dat hem nochtans is opgelegd door de wet (cf. artikel 458 van het strafwetboek over het beroepsgeheim). De terugbetaling hangt af van het delen van vertrouwelijke gegevens aan de huisarts en aan andere derden, zonder dat de patiënt de keuze heeft om een echte toestemming te geven. In deze overeenkomst is er niets voorzien in het geval de patiënt zijn toestemming niet geeft, wat dan gelijk staat aan het uitsluiten van de terugbetaling. Bovendien wordt het digitaal delen opgelegd door de overbrenging van het functioneel bilan in het Globaal Medisch Dossier, wat vragen doet rijzen naar de veiligheid en het delen van deze gegevens. Om deel uit te maken van het (terugbetalings)systeem kan men dus niet niet instemmen. Dit leidt ertoe dat er geen weg terug is. Dit is legaal, deontologisch en ethisch onaanvaardbaar. We herinneren er ook aan dat het beroepsgeheim een essentiële pijler is van onze democratie.
Onaangepaste en onrechtvaardige controle van het praktijkveld
Wat ons verder nog verontrust, is de logica waarin men ons wil meenemen. Men zegt ons: “We betalen, dus willen we weten wat u doet met uw patiënten.” Alsof de psycholoog , net als elke andere beroepsbeoefenaar, niet opgeleid is, niet onderworpen is aan strikte ethische en deontologische regels en niet verwacht wordt zich verder te vormen gedurende zijn gehele professionele leven. Indien we deze doos van Pandora openen, zal psychologie beoefenen gewoonweg niet meer mogelijk zijn. Buiten dat het aantal sessies en de duur ervan zijn opgelegd, is deze overeenkomst niets anders dan een controlesysteem van de psycholoog en zijn patiënt: “functioneel bilan” dat de psycholoog moet invullen, instemming met een “kwaliteitscharter” dat niet gedefinieerd is en dat zelfs niet onderhandeld wordt met de psychologen die deze overeenkomst zouden ondertekenen – het is een ware inquisitie van het werk van de psycholoog die zich profileert en die een mijlpaal zal worden: Geen enkele andere beroepsbeoefenaar in het domein van de gezondheidszorg is aan dergelijke voorwaarden en aan een dergelijke inmenging in zijn manier van werken, onderworpen.
We stellen een onrechtvaardige controle van het werk van de psycholoog aan de kaak die zich onder het mom van “kwaliteitscriteria” als wetenschappelijk voordoen, maar die invasieve evaluatie-instrumenten blijken te zijn en op een managementmodel gestoeld zijn. Dit soort criteria zijn uiterst ongeschikt in ons werkveld. Dit is een ernstige aanslag op ons werkkader en onze vrijheid als psycholoog. Laten we duidelijk zijn: het gaat er niet om te pleiten voor een zo beperkt mogelijke vorming en controle van de beroepsbeoefenaar, maar deze moeten wel uitgeoefend worden door diegenen die de legitimiteit hebben om dit te doen: ervaren collega’s, supervisors en lesgevers gekozen door de psycholoog. Dit doet men sinds jaar en dag en het bewijst zich elke dag.
Een erkenning van de psychologen door het RIZIV in strijd met de wet en de deontologie
De mutualiteiten betalen sinds jaren sessies bij de psycholoog terug. Indien men het beroep van psychologen niet wil instrumentaliseren en indien men de vrijheid van de beroepsbeoefening wil respecteren, waarom heeft men dan geen verhoging van deze eenvoudige terugbetalingen via de mutualiteiten mogelijk gemaakt? Het systeem is perfect werkzaam en zou gemakkelijk en snel versterkt kunnen worden.
De realiteit van de inzet schuilt niet in een echte bezorgdheid van de kwaliteit van de zorg naar de patiënt, indien wel zou een dergelijke overeenkomst niet bestaan. De inzet is politiek: vooreerst willen bepaalde psychologen ten allen prijze “ingeschreven zijn bij het RIZIV”, wat ook de gevolgen zijn voor de patiënten en voor hun collega’s. Economische redenen en een wens tot erkenning kunnen begrijpelijk zijn, maar niet als dit in strijd is met de wet en de deontologie. Verder is er ook een ware tendens in het willen opsluiten van het beroep in gestandaardiseerde protocollen waar er geen sprake meer is van spreken noch lijden, deze zijn namelijk niet evalueerbaar en veel te complex. De bilans, de “kwaliteitscriteria” zullen vast wetenschappelijker zijn, maar laten we ons niet vergissen: het is enkel becijferen, een meten dat controle viseert en dit is absoluut niet hetzelfde als een garantie voor kwaliteit. Integendeel, dat ontmenselijkt, verandert de patiënt in een object van zorg en de beroepsbeoefenaar in een technicus. Dit is een aanslag op de vertrouwensband die noodzakelijk is tussen hen twee.
Objectivering en destructieve visie op de psychische zorg
Deze objectivering wordt bekomen en opgelegd vanuit de zogenaamde “goede praktijken” (“evidence based practice” een term afkomstig van de medisch-legale praktijk) die de mens reduceren tot een goed of slecht functioneren dat men moet onderwerpen aan heropvoedingstechnieken die verondersteld zijn snel te werken. In het beste geval: gebeurt dit omwille van de miskenning van de problematieken van de geestelijke gezondheid (indien dit het geval is, staan we er heel erg voor open om ons naar het Kabinet van de minister van Volksgezondheid te begeven, waar men ons nooit uitnodigt) of slechter: doet men dit ten koste van de patiënten en de psychologen die hen begeleiden.
Het is een korte termijnvisie en het onderliggende model van psychische zorg is te eenvoudig geschoeid op de somatische en functionele geneeskunde met het geloof in een mogelijke en gemakkelijke uitroeiing van de psychische symptomen, wat bijdraagt tot het voeden van een beschuldiging van patiënten die niet snel genoeg “genezen”, samengaand met, in bepaalde ziekenhuisprotocollen, het verschijnen van een aansporen tot euthanasie omwille van psychisch lijden.
Van een meer pragmatische kant: wat zal de patiënt doen, die een geconventioneerde psycholoog heeft ontmoet, wanneer deze zijn quota van vier, acht en binnenkort twintig sessies heeft opgebruikt? Kan hij vervolgens de volledige prijs van 75 euro betalen? Hij kan dit vast niet, indien wel had hij geen beroep gedaan op dit systeem, wat dus riskeert, bovenop al de rest, een bittere breuk van de continuïteit van zorg te veroorzaken.
Meer fundamenteel gezien, organiseert een dergelijk systeem de vernietiging van een van de essentiële krachten van de werkzaamheid van de klinische praktijk van een psycholoog: de installering van een therapeutische band met zijn patiënt, soms overdracht genoemd, en die door de clinicus gedragen moet worden zolang als nodig en dit voor een tijdelijkheid die nooit te voorspellen is.
Nochtans bestaan er andere oplossingen dan de telbaarheid van de sessies en het opleggen van een gestandaardiseerde praktijk die niet overeenstemt met de realiteit en die we weigeren.
Toenemende complexiteit en ontmanteling van het bestaande zorgnetwerk
Wij menen dat dit systeem van terugbetaling van psychologische zorg een slecht gebruik is van overheidsgeld en dat dit systeem niet het doel bereikt dat het officieel beoogt. Wij betreuren dat de Belgische publieke instanties beslissen om de reeds bestaande hulp niet te versterken. Deze hulp wordt aangeboden door de Centra Geestelijke Gezondheidszorg en door de diensten Gezinsplanning (van regionale bevoegdheid, weliswaar) die reeds decennia lang de opdracht hebben om mensen te ontvangen die niet in een privépraktijk terecht kunnen, waar ook deze overeenkomst zich op richt. Deze publieke centra zijn onvoldoende gesubsidieerd gebleven in het licht van de ontwikkelingen van de vraag van de bevolking naar psychologische en psychiatrische ondersteuning. De psychiaters die er werken, krijgen geen herwaardering van hun salaris dat zeer ondermaats is in vergelijking met hun collega’s die in de ziekenhuizen werken. Velen verlaten dan ook deze centra. En dit alles terwijl de actuele federale hervormingen in de geestelijke gezondheidszorg pleiten voor een nabijheid van zorg en een afname van de ziekenhuisopnames. Deze centra hebben reeds een stevige expertise, gestoeld op praktijkervaring, met inbegrip van essentiële kennis van de zorgnetwerken die hen omringen en de middelen van het werk in een multidisciplinair team dat reeds lange tijd getuigd van kwaliteitsvol werk.
Het zorgaanbod wordt zo nog complexer. De argumenten die ons willen doen denken dat dit aanbod van terugbetaling complementair zal zijn aan de Centra Geestelijke Gezondheidszorg, overtuigen ons niet. We zien er eerder een tendens in naar privatisering van het zorgaanbod dat zich dan als heel ongelijk zou kunnen tonen zowel voor de patiënten als voor de psychologen. Bij deze laatsten zullen sommigen de terugbetaling kunnen aanbieden en anderen niet, ondanks een gelijk diploma. Dit is ongezien in de gezondheidszorg. Deze tendens tot privatisering heeft reeds het effect van ontmanteling van het bestaande institutionele netwerk dat probeert open te blijven voor de diversiteit aan zorgtrajecten in de geestelijke gezondheidszorg, in tegenstelling tot de vooraf bepaalde “zorgnetwerken” die ook schuilen achter dit soort overeenkomst.
En daarna?
Indien we deze overeenkomst aanvaarden, zullen er andere volgen die de zorg nog meer zullen reguleren en bepalen voor diegenen die denken dat de beter en toegankelijker is omdat het terugbetaald is. Neem vandaag de moeite om de tekst van de overeenkomst te ontcijferen. Deze overeenkomst neemt de vorm aan van een lovenswaardige benadering, onder het mom van goede intenties die de vernieuwing via de “ontwikkeling van een kwaliteitscultuur” (sic) doen weerspiegelen. Het ontcijferen van deze overeenkomst doet aan het licht komen dat het slechter zal zijn en dat het nog slechter kan worden: de transparantie- en standardisatiecultuur van psychische zorg zal zich steeds meer verspreiden.
Hélène Coppens, klinisch psychologe, voorzitter van APPELpsy, Association des psychologues cliniciens pour la parole et le langage.
David Teetaert, klinisch psycholoog, voorzitter van KLIpsy, Beroepsvereniging van klinisch psychologen voor praktijken die het spreken centraal stellen.
